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SCHULTERSCHMERZ

Eine große Anzahl von Patienten leidet an Schulterschmerzen. Die Ursachen hierfür können sowohl Verletzungen als auch degenerative Veränderungen sein.

Da Schulterschmerzen nicht immer von der Schulter selbst ausgehen, ist eine genaue Anamnese sehr wichtig. Schulterschmerzen haben ihre Ursache manchmal im Bereich der Halswirbelsäule und werden dann aufgrund von Schmerzausstrahlung oder Blockierungen im Bereich der Schulter wahrgenommen. Des Weiteren können internistische Erkrankungen Ursache von Schulterschmerzen sein. Bei plötzlich auftretenden Schmerzen im Bereich der linken Schulter / des linken Armbereichs in Kombination mit Atembeschwerden, teilweise mit einem Engegefühl der Brust, muss differenzialdiagnostisch ein Herzinfarkt oder eine Lungenembolie in Erwägung gezogen werden. Hierbei ist zu bedenken, dass nicht jeder Schulterschmerz ein lebensbedrohlicher Herzanfall sein muss.

Neben einer genauen Anamnese (Beschwerdebeginn, Dauer und Konstanz der Schmerzen, nächtliche Beschwerden, Bewegungseinschränkungen, bestimmte schmerzhafte Bewegungen etc.) ist vor allem eine exakte klinische Untersuchung notwendig, um die richtige Diagnose zu stellen und dann die korrekte Therapie einzuleiten. Häufig ist ergänzend oder zur Sicherung der Diagnose eine Bildgebung wie Röntgen, MRT oder CT empfehlenswert.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Krankheitsbilder

Rotatorenmanschettenruptur

Bei einem Riss einer Sehne der Rotatorenmanschette kommt es meistens zu Schmerzen und oft zu Bewegungseinschränkungen. In Abhängigkeit von der Lokalisation und der Schwere des Risses können ganz unterschiedliche Beschwerdeintensitäten und auch Bewegungseinschränkungen vorliegen. Am häufigsten ist der M. Supraspinatus, der obere Anteil der Rotatorenmanschette betroffen,. Dann fällt den Patienten vor allem das seitliche Anheben des Arms schwer oder macht dies teilweise sogar unmöglich.

Die Therapie wird meistens anfänglich konservativ durchgeführt. Häufig lässt sich hierdurch eine Besserung der Beschwerden und der Bewegungseinschränkung erzielen. Bei weiter bestehenden Beschwerden muss über eine operative Reparation (Refixation) nachgedacht werden. Hier muss unbedingt berücksichtigt werden, wie alt der Schaden ist, welche Sehnenqualität vorliegt, welche Anteile gerissen sind und vor allem auch, welchen Anspruch der Patient an seine Schulter beruflich und privat hat.

Die Refixation der Rotatorenmanschettenruptur kann sowohl offen mit einem kleinen Schnitt von ca. 3-4 cm als auch minimalinvasiv mit gleich guten Ergebnissen durchgeführt werden.

Nach der Operation hat der Patient 6 Wochen eine Schulterorthese, die nach 3 Wochen tagsüber ausgelassen werden kann sowie eine strukturierte Physiotherapeutische Behandlung, so dass er je nach beruflichen Anforderungen nach 6 bis 12 Wochen wieder arbeiten kann.

Impingementsyndrom

Bei einem Impingementsyndrom liegt ein Missverhältnis zwischen dem Platz im subacromialen Raum, also im Raum unter dem Schulterdach und den dort verlaufenden Strukturen, vor.

Gerade beim seitlichen Anheben des Arms kommt es zum Engeproblem und einem Anstoßen des Oberarmkopfes am Rand des Schulterdachs mit Einklemmen der Rotatorenmanschette. Hierdurch entstehen eine Schleimbeutelentzündung und häufig auch Veränderungen der Sehne.

Die Therapie besteht zunächst aus konservativen Maßnahmen. Neben entzündungshemmenden Medikamenten werden Injektionen unter das Schulterdach gegeben um den Reizzustand zu verringern. Außerdem kann durch gezielte Übungen der Oberarmkopf zentriert und der Platz unter dem Schulterdach dadurch erweitert werden. Häufig lassen sich die Beschwerden hierdurch erfolgreich behandeln und eine Operation kann vermieden werden. Bei bleibenden Beschwerden kann minimalinvasiv der entzündete Schleimbeutel entfernt und das Schulterdach knöchern erweitert werden und zeitgleich die Rotatorenmanschette beurteilt werden.

Bei diesem Eingriff ist, falls kein Schaden der Rotatorenmanschette vorliegt, nach der Operation keine Ruhigstellung notwendig und die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit ist relativ zeitnah möglich.

Schulterluxation/Instabilität

Durch eine bzw. mehrere Schulterluxationen (Auskugeln der Schulter) bzw. auch unabhängig davon bei entsprechender Veranlagung kann eine Instabilität der Schulter vorliegen. Häufig ist bei Luxationen beim jüngeren Patienten die Gelenklippe und beim älteren Patienten die Rotatorenmanschette verletzt.

Mithilfe einer MRT Bildgebung, ggf. mit Kontrastmittelinjektion, kann der Schaden beurteilt werden um die richtige Therapie einzuleiten. Auch bei Instabilitäten kann häufig konservativ erfolgreich behandelt werden. Hier sind vor allem muskelkräftigende, stabilisierende Übungen notwendig.

Bei bleibenden Beschwerden, rezidivierenden Luxationen oder Instabilitätsgefühl muss die Indikation zur operativen Therapie geprüft werden. Bei Rissen an der Gelenklippe werden diese nach Möglichkeit refixiert. Hierbei wird ein Anteil der Kapsel mitgefasst, so dass die nötige Stabilität wieder erzielt werden kann. In manchen Fällen muss gerade bei knöchernen Defekten der Pfanne auch eine knöcherne Vergrößerung der Pfanne durch Anlage eines Knochenblocks z.B. vom benachbarten Rabenschnabelfortsatz erfolgen.

Schulterkalk

Die Verkalkung im Bereich der Rotatorenmanschette kann ebenfalls für z.T. sehr starke Schmerzen der Schulter verantwortlich sein. Die Schmerzen entstehen vor allem in den Phasen, in denen sich die Verkalkung bildet bzw. auflöst. Die Ursache der Verkalkung ist nicht bekannt.

Die Diagnose kann häufig anhand eines Röntgenbildes gestellt werden.

Häufig bilden sich die Beschwerden von selbst wieder zurück. Wenn das nicht der Fall ist, kann eine konservative Therapie durch Injektionen, entzündungshemmende Medikamente, Physiotherapie und ggf. eine Stoßwellenbehandlung erfolgen. Bei bleibenden Schmerzen kann minimalinvasiv eine Entfernung des Kalkes operativ durchgeführt werden. Hierdurch werden die meisten Patienten beschwerdefrei.

Arthrose

Wie in den meisten anderen Gelenken kann auch im Schultergelenk eine Arthrose vorliegen. Durch den zunehmenden Knorpelverschleiß an Oberarmkopf und Gelenkpfanne verschlechtern sich die Beweglichkeit und die Kongruenz der Gelenkpartner, es entsteht dadurch ein Reizzustand und im Verlauf Schmerzen wechselnder Intensität, die sich häufig nachts bemerkbar machen.

Es stehen eine ganze Reihe konservativer Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Bei starken und länger andauernden Beschwerden bzw. bei einer fortgeschrittenen Arthrose muss ggf. eine Schulterprothese in Erwägung gezogen werden.

Eine Arthrose des Schultereckgelenks ist sehr häufig. Sie macht jedoch nur zum Teil auch Beschwerden. Stimmen die vom Patienten beschriebenen Beschwerden mit den Ergebnissen der ärztlichen Untersuchung und der Bildgebung überein und liegt eine symptomatische Arthrose des AC Gelenks vor, kann anfänglich konservativ mit Physiotherapie bzw. Bewegungsübungen und Vermeidung bestimmter Bewegungen therapiert werden. In Verbindung mit entzündungshemmenden Medikamenten und evtl. Injektionen kann somit oft eine deutliche Schmerzlinderung erzielt werden. Für den Fall, dass sich die Beschwerden konservativ nicht ausreichend bessern, kann dem Patienten durch eine minimalinvasive Gelenkspiegelung oder ggf. offene Resektion beider Gelenkpartner geholfen werden.

Schultergelenkprothese

Die Indikation für eine Prothese ist dann gegeben, wenn die Schmerzen anhaltend und ein Ruheschmerz besteht. Komplettieren die Ergebnisse der klinischen und radiologischen Untersuchung den Befund, sollte die Versorgung des erkrankten Gelenkes mit einer Prothese ausführlich mit dem Patienten unter Darlegung der konservativen versus der operativen Therapiemöglichkeiten besprochen werden.

Anatomie

Das Schultergelenk ist ein komplexes Gelenk aus mehreren Teilen, die bei der Bewegung zusammenspielen:

  • Schulterhauptgelenk oder auch Glenohumeralgelenk ist das Gelenk zwischen Oberarmkopf und Gelenkpfanne
  • Schultereckgelenk oder AC-Gelenk ist das Gelenk zwischen Schulterdach und äußerem Ende des Schlüsselbeins. Das Schlüsselbein ist hier durch 3 kräftige Bänder am vorderen inneren Ende des Schulterdachs sowie am Rabenschnabelfortsatz fixiert.
  • SC Gelenk ist das Gelenk zwischen innerem Ende des Schlüsselbeins und dem Brustbein
  • Scapulothorakalgelenk ist das „Gelenk“ zwischen dem Schulterblatt und der Brustkorbwand. Benötigt wird es vor allem beim Heben des Arms über die Horizontale oder auch bei Bewegungen des Arms zur Gegenseite.

Die Schulter ist im Gegensatz zu den meisten anderen Gelenken muskulär geführt. Daher hat sie die größte Beweglichkeit aller Gelenke des menschlichen Körpers, aber auch eine relativ geringe Stabilität. Dies führt nicht selten zum Auskugeln des Schultergelenkes

Die wichtigsten Muskeln bilden die Rotatorenmanschette. Diese umhüllen, bewegen und stabilisieren den Oberarmkopf im Zusammenspiel mit der Gelenkkapsel und der Gelenklippe.

Die lange Bizepssehne läuft zusätzlich durch das Schulterhauptgelenk und setzt an der Gelenklippe an.

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